Kwestia zmiany jest najważniejszym elementem psychoterapii, która, jako metoda leczenia, z definicji* i założenia, ma pomóc złagodzić, usunąć objawy cierpienia, doprowadzić do poprawy funkcjonowania w określonych obszarach. Ale w psychoterapii zmiana jest indywidualna, zależy od kontekstu w jakim występuje, tj. od diagnozy co jest problemem pacjenta, jakich interwencji potrzebuje i od jego reakcji na nie. To złożony, stopniowy proces, wymagający czasu i wysiłku.
„Zrozumieć psychoterapię to zrozumieć jak każde spotkanie psychoterapeutyczne (nie)wpływa na Pacjenta” (Czabała za: Kiesler i Stiles, 1986).
Wiadomo, że w psychoterapii wyróżniamy kilka nurtów psychoterapeutycznych, różniących się m.in. celem terapii (rodzajami oczekiwanych zmian), rozumieniem trudności pacjenta i sposobem pracy terapeutycznej: nurt psychoanalityczny, z którego wywodzi się psychoterapia psychodynamiczna, nurt poznawczo – behawioralny, nurt humanistyczny, nurt systemowy, integracyjny.
W tym artykule nie będę się skupiała na rodzajach zmian oczekiwanych w poszczególnych nurtach (zwięzły ogólny opis nurtów możesz znaleźć tutaj -> FAQ nurty terapeutyczne, ale na wspólnych dla wszystkich nurtów czynnikach, które są potrzebne do uzyskania pozytywnych efektów, a które wyłoniono z badań nad efektywnością procesu psychoterapii. Celem jest pokazanie ogólnej perspektywy – co prowadzi do zmiany w psychoterapii – co może pomóc zyskać Ci większe rozumienie tego procesu. Sporo zaczerpnęłam z przyjemnego w odbiorze opracowania tego tematu przez Cz. Czabałę (2006).
Wyłoniono 4 grupy takich czynników:
– związek terapeutyczny (pozytywna relacja, tzw. przymierze terapeutyczne, w tym doświadczanie zaufania do terapeuty),
– korektywne doświadczenia emocjonalne,
– nowe możliwości poznania siebie i otoczenia (otrzymywanie informacji zwrotnych, uzyskanie wglądu, uczenie się),
– doświadczenie nowych sposobów zachowania (zmiana zachowania, kontrola zachowania, podejmowanie ryzyka, testowanie nowych zachowań).
*****
- Relacja między terapeutą a pacjentem jest jednym z wiodących czynników leczących w psychoterapii! I poświęcę jej tu chyba najwięcej miejsca, chociaż jest to tak ważny i obszerny temat, że z pewnością wymagałby osobnego wpisu.
To niepodobna do żadnej innej relacja. Unikalna i wysoce wyspecjalizowana. Bazuje na strukturze terapii, czyli ustalonych zasadach współpracy (zawiera się tzw. kontrakt terapeutyczny obejmujący m.in. cel terapii, długość i częstotliwość sesji, sposób umawiania i odwoływania spotkań, zasady dotyczące płatności, nieobecności, poufności). Daje ona pacjentowi doświadczenie bycia w kontakcie, który jest spójny, przewidywalny, nieoceniający i skupiony na jego potrzebach.
Rola pacjenta polega na komunikowaniu swoich potrzeb, przeżyć, myśli tak otwarcie i szczerze jak to tylko możliwe, terapeuta wykorzystuje swoją wiedzę w celu poszerzenia i pogłębienia samoświadomości pacjenta, zachowując postawę szacunku co do jego autonomii i troski o jego dobro. Terapeuta uważnie słucha i wnosi to, co może pomóc zwiększyć rozumienie przez pacjenta samego siebie.
Związek terapeutyczny pomaga zweryfikować dotychczasowe wyobrażenia pacjenta o jego relacjach z innymi, zwiększa się zależność pacjenta od terapeuty co umożliwia większą podatność na sugestie (rozumianą tu jako zdolność i możliwość korzystania z interwencji terapeutycznych), pozwala wzbudzać nadzieję i gotowość do współpracy.
Zanim przekroczy się drzwi gabinetu psychoterapeuty, wiele osób doświadcza urazowych relacji… trudne relacje z rodzicami czy innymi ważnymi osobami, brak zrozumienia dla cierpienia, brak czasu na wysłuchanie, nieskuteczne leczenie, posiadanie przekonania, że inni nie lubią, odrzucają, chcą zaszkodzić…
W styku z terapeutą można poczuć „odmienność” takich zachowań. Być wysłuchanym, empatycznie zrozumianym, bez oceny, krytyki. Zyskać poczucie, że to co było trudnego w przeszłości nie musi być ukrywane. Daje to zalążek do kształtowania pozytywnych emocji wokół osoby terapeuty, siebie i w efekcie co do innych osób, do wzbudzania nowych zachowań –bazujących na rzeczywistości, a nie własnych obawach, z większym poczuciem wpływu na relację, mniej reaktywnych, intensywnych czy gwałtownych.
Analiza trudności w (utrzymaniu) relacji z terapeutą, które zazwyczaj pojawiają się w trakcie trwania procesu, pozwala uczyć się, że relacje zależą od obu stron, że ujawnianie własnych uczuć może być trudne, ale nie musi być szkodliwe dla relacji. Dostrzegając jakie zachowania utrudniają utrzymanie dobrego związku terapeutycznego, pacjent może podjąć działania zmierzające do zmiany i wykorzystać tę wiedzę i umiejętności w kształtowaniu satysfakcjonujących relacji na zewnątrz.
Bardzo ważne jest podkreślenie znaczenia aktywności Pacjenta, co jest niezbędne do wyleczenia; podkreślanie jego wpływu na uzyskanie poprawy i dobrostanu, wiara w zasoby i zdolność do efektywnego działania!
„Im bardziej potrafię utrzymać relację wolną od osądów i oceny, tym bardziej to pozwoli drugiej osobie dotrzeć do punktu, gdzie rozpoznanie przez nią umiejscowienia oceny, centrum odpowiedzialności, leży wewnątrz niej” C. Rogers
- Kolejnym ważnym czynnikiem są korektywne doświadczenia emocjonalne, które oferuje terapia.
To uczucia, które przeżywane są w trakcie psychoterapii i są związane zarówno że specyfiką relacji z terapeutą, czy też z omawianiem osobistych doświadczeń życiowych pacjenta, z reakcjami na interwencję terapeuty oraz z doświadczeniami zmiany w zakresie przeżywania własnych uczuć. Są one nośnikiem zmiany.
Najczęściej wymieniane są:
– odreagowanie uczuć i uwolnienie się od przymusu ulegania uczuciom,
– przywrócenie zdolności do rozpoznawania własnych uczuć i korzystania z nich,
– korektywne doświadczenia z emocjonalnych relacji z terapeutą.
Osoba, która zgłasza się na psychoterapię doświadcza najczęściej silnych emocji, jak lęk, napięcie psychiczne, bezradność, lęk, dolegliwości somatyczne, ma za sobą rożne trudne wydarzenia. Tu ma możliwość mówienia o tych uczuciach, sytuacjach, przeżycia ich w bezpiecznym otoczeniu, bez narażenia na krytykę, odrzucenie. Terapeuta reaguje na te uczucia niejednokrotnie w odmienny sposób niż osoby z otoczenia Pacjenta. Pozwala to uwolnić „energię psychiczną” towarzyszącą tym odczuciom, następuje tzw. „katharsis” – oczyszczenie, co pozwala na spadek napięcia, a te wyrażone uczucia przestają być spostrzegane jako obezwładniające, zagrażające, nie poddające się kontroli. To odreagowywanie emocji jest jednym ze sposobów samokontroli, pozwala uwolnić się od napięcia i doznać przyjemnego stanu ulgi.
Zmniejszenie napięcia dzięki odreagowaniu, umiejętność nazywania przeżywanych emocji, nadawanie nowego znaczenia wydarzeniom wzbudzającym negatywne emocje czy samym uczuciom, prowadzi do uwolnienia się od ich wpływu na odczuwanie napięcia i na bieżące zachowania. Pacjent przestaje się bać tego co przeżywa i przestaje zaprzeczać własnym przeżyciom, próbuje poszukiwać ich źródeł, sposobów ich usunięcia. Pozwala to osiągnąć stan zgodności między przeżywaniem, poznaniem i zachowaniem.
Pamiętajmy, że świadomość własnych stanów emocjonalnych jest ważnym czynnikiem dokonywania zmian w życiu!
- Nowe możliwości poznania siebie i otoczenia
W toku psychoterapii dokonuje się proces osiągania wglądu (uzyskiwanie świadomości własnych motywów, odczuć, impulsów), zmiany przekonań, zmiany oceny siebie, otoczenia, innych, zmiany zachowań czy uczenia się nowych umiejętności.
Wgląd jest kluczowy, by móc przepracować problem, a nie tylko zredukować objawy, co prowadzi do trwalszych zmian. Najważniejsze znaczenie mają doświadczenia terapeutyczne umożliwiające zmianę oceny zdarzeń z przeszłości, samego siebie, otoczenia oraz przyszłości.
To właśnie ze zdarzeniami z przeszłości często wiążą się zgłaszane przez Pacjentów objawy. Opisywane wyżej odreagowanie emocjonalne daje możliwość nowego spojrzenia na przeszłe (urazowe) wydarzenia, dostrzeżenia zależności w zachowaniach innych, zrozumienia ich przyczyn, nawet jeśli są trudne do zaakceptowania. Terapeuta pomaga odróżnić to co rzeczywiście się wydarzyło, od tego co wybiórczo pamięta pacjent, pomaga dostrzegać więcej szczegółów, rozumieć zależności i jego własne zachowania. Zdobywanie tej wiedzy to niejednokrotnie trudny proces… Pacjent konfrontuje się z nową wiedzą o innych, ale także o sobie, odkrywa, że jego postrzeganie sytuacji mogło być zniekształcone.
Ważne jest, by pamiętać, że ten pojawiający się dyskomfort daje przestrzeń do zmiany! To moment doświadczenia, że negatywne uczucia względem przeszłych zdarzeń czy osób, aktualnie przeżywane świadomie, nie są niszczące, ale mogą być źródłem siły by podejmować działania usuwające przyczyny takich odczuć albo zmierzające do unikania tego, czego usunięcie nie jest możliwe.
Dokonuje się także nieustannie analiza samego siebie. Pacjent coraz wyraźniej rozpoznaje to, w jaki sposób reaguje, co obecnie odczuwa i dlaczego. Coraz mniejszego znaczenia na pewnym etapie nabiera fakt, że te odczucia ukształtowały się w związku z wydarzeniami z przeszłości, a uwaga koncentruje się na tym, jaki Pacjent jest tu i teraz, jak przeżywa bieżące wydarzenia i relacje z innymi i dlaczego, jak realizuje swoje potrzeby itp. Psychoterapia to proces analizy, weryfikacji własnych potrzeb i możliwości ich realizowania.
Klimat relacji terapeutycznej daje okazję do przekształcenia dyskomfortu związanego z negatywnymi ocenami samego siebie w energię do poszukiwania sposobów zmiany, a to daje początek postrzegania siebie w pozytywnym świetle i doświadczania przyjemności jako efektu własnych działań.
Powyższe procesy siłą rzeczy prowadzą do zmiany myślenia o przyszłości. Zyskuje się poczucie wpływu na zdarzenia, przestaje ona być widziana w kategoriach niezależnych od danej osoby zagrożeń. Pojawia się potrzeba poszukiwania i nadania sensu własnym działaniom, a wg V. Frankla to intencjonalność własnych działań, spełnienie w świecie, „transcendencja samego siebie”, znajdująca wyraz w próbie stawiania czoła coraz to nowym zadaniom i trudnościom.
Nie sposób pominąć tez stanu nadziei, jako warunku psychoterapii, budującej się przez cały proces w miarę rozumienia związku między zdarzeniami życiowymi a przeżyciami Pacjenta, doświadczania zdolności kontroli własnych myśli, przeżyć, czy możliwości wpływu na zachowania innych poprzez zmianę swojego zachowania.
- Doświadczanie nowych sposobów zachowania
I czas na pełną praktykę! W psychoterapii pacjent zyskuje okazje do zachowywania się inaczej niż dotychczas (przerwane są dotychczasowe schematy myślenia/działania). Najwięcej okazji to testowania nowych zachowań przychodzi zazwyczaj na dalszym etapie terapii.
Pacjent jest zachęcany do ujawniania emocji, do opowiadania o tym, o czym chciałby zapomnieć, do ponownego przezywania tych zdarzeń, do myślenia, wspominania o tym, czego do tej pory unikał, do analizy zależności przyczynowo – skutkowych, rekonstruowania przekonań. Po tych aktywnościach, zmianach poznawczych jest gotów na testowanie zachowań najpierw w relacji terapeutycznej, a następnie w realnym świecie, w rodzinie, w relacjach zawodowych, osobistych. Terapeuta towarzyszy w tym procesie, nie omijając przyglądania się emocjom Pacjenta, rezultatom, konsekwencjom tych działań, reakcjom otoczenia na nie, odzwierciedlając uczucia pacjenta.
Świadomość konsekwencji własnych zachowań jest ważnym elementem regulacji zachowania!
*****
Słowem podsumowania, psychoterapia, niezależnie od nurtu i techniki, to proces, gdzie terapeuta poprzez relację, swoje oddziaływania, interwencje wywołuje w pacjencie takie stany, które pozwalają mu odzyskać zrozumienie własnych przeżyć i uwolnienie się od nich oraz zrozumieć przyczyny własnych nieskutecznych zachowań i zdobyć kontrolę nad swoim życiem.
„Ludzka zmiana zależy mniej od danej techniki, a więcej od znaczenia, jakie ma ono dla pacjenta, od tego co pacjent zrobi z taką interwencją”. R.A. Neimeyer
To niejednokrotnie długotrwały, niełatwy, ale wdzięczny proces! Mam nadzieję, że choć trochę, wirtualnie i w Twoim umyśle, przeprowadziłam Cię tym opracowaniem przez ścieżki terapeutyczne, rozwiałam kilka wątpliwości, odpowiedziałam na niektóre, być może nurtujące Cię pytania.
Zaczerpnięte z:
- Cz. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii. (2006)
- H. Sęk (red), Psychologia kliniczna (2019)
- L. Grzesiuk (red), Psychoterapia. Teoria. (2005)
- E. Caligor, O. Kernberg, J. Clarkin, Podręcznik psychoterapii psychodynamicznej w patologii osobowości wyższego rzędu. (2017)
*Od 1 stycznia 2024 roku weszła w życie wprowadzona do Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego definicja psychoterapii. Psychoterapia to celowe i planowane oddziaływania psychologiczne, zmierzające do złagodzenia lub usunięcia objawów zaburzenia oraz do poprawy funkcjonowania psychicznego i społecznego, wspierające dążenia jednostki lub rodziny do zdrowia i rozwoju, kierowane do osób z zaburzeniami psychicznymi.